Prise en charge médicale, dépassements d’honoraires, exonération… Ce que vous devez comprendre sur vos droits des patients ALD. On vous aide à y voir plus clair.
Qu’est-ce qu’on entend par ALD ?
« Les affections de longue durée sont des maladies dont la gravité et la durée nécessitent un traitement prolongé, régulier et particulièrement coûteux, indique le site monparcourshandicap.gouv.fr. Il ne s’agit pas forcément de situations de handicap mais de maladies qui peuvent être invalidantes. »
Vos droits en tant que patient ALD et comment faire valoir vos remboursements
ALD exonérante
Si votre maladie est reconnue comme étant une ALD exonérante, les frais liés aux soins de celle-ci sont remboursés au maximum du plafond de remboursement par l’Assurance Maladie. On parle d’exonération du ticket modérateur », soit de « la partie de vos dépenses de santé qui reste à votre charge une fois que l’Assurance Maladie a remboursé sa part », détaille Le site d’information officiel pour les personnes en situation de handicap et leurs aidants.
C’est le cas des consultations chez un médecin, des frais médicaux, des frais de transport ou encore des indemnités journalières.
« Certains frais, poursuit le site de l’Assurance Maladie, restent à votre charge comme les dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire de 2 euros, la franchise médicale ou le forfait hospitalier, le forfait à 24 euros, le forfait patient urgences (FPU)».
Des frais qui ne peuvent dépasser 50 euros par an et par personne.
| Frais | Montant |
| Participation forfaitaire par consultation | 2 euros |
| Franchise par boîte de médicament | 1 euros |
| Franchise par transport médicalisé | 4 euros |
| Forfait hospitalier (par jour) | 20 euros |
Différentes pathologies dont la liste des ALD 30 sont concernées par ce dispositif (Accident vasculaire cérébral invalidant, diabète de type 1 et diabète de type 2 de l’adulte ou de l’enfant, maladie d’Alzheimer et autres démences, etc.).
À ces affections, s’ajoutent les ALD 31 celles dites « hors liste » : des maladies graves qui évoluent, eux aussi, « sur une durée prévisible supérieure à 6 mois et dont le traitement est particulièrement coûteux » comme l’endométriose par exemple.
Les ALD 32, elles, correspondent au « cumul de plusieurs affections» pouvant « entraîner un état invalidant et nécessiter des soins continus et un traitement d’une durée prévisible supérieure à 6 mois » (polyarthrose ou éczéma).
Cas particuliers.
3 cas particuliers permettent toutefois de « bénéficier de l’exonération du reste à charge lié au ticket modérateur » : appareillage des enfants sourds, prise en charge des bilans et soins pour stérilité (+ actes de PMA pris en charge jusqu’au 43e anniversaire de la femme) et de la maladie cœliaque sous conditions.
ALD non exonérante
Lorsque l’ALD est non exonérante, vous n’avez alors pas droit à la suppression du ticket modérateur.
Cette affection « permet de bénéficier d’un arrêt de travail de plus de 6 mois et de la prise en charge des transports en lien avec votre maladie. Les soins sont remboursés aux taux habituels », soit « 70 % pour la consultation du médecin et 65 % pour les médicaments, 60 % pour les soins infirmiers ».